Cómo hacer una punción lumbar: Instrucciones de practicar un neurólogo

| by Dr Raeburn Forbes MD(Hons) FRCP | July 25, 2008
El éxito de una punción lumbar…… Puntos clave
• Un ambiente de calma
• Una enfermera para ayudar a
• cuidadosa explicación al paciente de lo que cabe esperar
• Pase tiempo en el posicionamiento del paciente adecuadamente
• Asegúrese de conseguir la anestesia cutánea
• Recuerde los 6 capas de la piel a CSF
• Afloje manómetro toque y conectar con manómetro indicador antes de insertar la aguja
• Recoger muestras adecuadas (2mls por botella)
• Tenga confianza en - si su posición anatómica y knowledeg son correctos usted tendrá éxito
• No se apresure su paciente después, dejar que ellos tomen su tiempo para prepararse a salir

Introducción
Incluso hoy en día la palabra punción lumbar todavía huelgas miedo en los pacientes y los profesionales. Al igual que todos los temores, aliviar la educación! Que he hecho ahora cientos de LPs, enseñar sobre LPs y escribir LP directrices. A continuación le indicamos cómo hacerlo. La información que aquí sería muy útil cuando el asesoramiento de sus pacientes antes de la prueba. Cualquier posgrado de médico en formación se espera que tenga un conocimiento detallado de cómo hacer un LP, y es una habilidad básica para la medicina de urgencias y neurología.

Antes de hacer un LP, asegúrese de haber observado varios éxito y fracaso de los procedimientos. Haga usted consciente de la anatomía de la columna lumbar y la columna vertebral de canal y de las capas de que su aguja atravesará. Un LP será mucho más fácil en un ambiente de calma en parte por ejemplo, habitación, sala de tratamiento, día de los casos teatro / Oregón. Yo recomiendo que usted tiene con usted una enfermera o auxiliar de enfermería que ha ayudado a muchos antes de LPs.

Equipo
Un LP usualmente se realiza sobre una cama de hospital, tratamiento o procedimiento sofá o mesa. La habitación debe estar bien iluminado, cálido y privado. Es necesario, anti-séptico (clorhexidina o yodo-based), cortinas estéril, guantes estériles. Usted necesitará una aguja hipodérmica y una jeringa de 5 ml para la elaboración de anestesia local, y otra aguja hipodérmica que inyecta el anestésico local. Usted necesita una aguja espinal (se debatirá la elección de la aguja más tarde), y un manómetro para medir la presión de apertura. Modelo de contenedores son necesarios - por lo general se necesitan 4, y un tubo de oxalato de flúor si la glucosa se mide en PPC. Sangre botellas y equipos para la venopunción en parejas de glucosa en la sangre, las proteínas de suero y bandas oligoclonales son también necesarios. La mayoría de los hospitales ya se han preenvasados bandejas para que usted necesita para agregar su propio manómetro. Preenvasados espinal amaesthesia bandejas suelen tener muy fino (25 o 27G) atraumatic agujas. Estas agujas atraumatic multa puede no ser adecuado para el diagnóstico o terapéutico LP, necesitará una aguja 22G atraumatic si usted está esperando para medir la presión de apertura. Como alternativa se puede usar un apósito estéril ordinario envase y añadir su propia elección de LP aguja y manómetro.

Elección de aguja
No ha habido debate durante años sobre el uso de agujas atraumatic frente a la clásica punta de aguja biselada. La dificultad con atraumatic agujas es que la apertura de la aguja es pequeño y la aguja es de multa que recae la presión de grabación (posiblemente) y no fiable de recogida de muestras lento. Una aguja biselada dará una mayor fiabilidad en lectura de la presión y en algunos casos, usted realmente desea crear un desgarro dural - como terapéutica LP en la hipertensión intracraneal idiopática. Hay consenso en que las agujas atraumatic hacer reducir la incidencia de post-LP dolor de cabeza. Si puede obtener una aguja 22G atraumatic, usted debe usar. No es una técnica donde se describe oblicua inserción de una aguja biselada tradicional puede crear un auto-sellado el agujero - esto no es una práctica generalizada, pero tiene mucho sentido. Cualquiera que sea la aguja que elija, usted debe estar familiarizado con su manejo para mantener el malestar del paciente a un mínimo.

Anatomía de revisión
Las capas de pasar en ruta a la CSF son los siguientes: 1. La piel, grasa subcutánea 2, 3 Interspinous ligamento, 4 Ligamentum flavum, el espacio epidural 5, 6 meninges para llegar al espacio subaracnoideo. La distancia habitual para el MCA espacio de acuerdo con la mayoría de los estudios es de aproximadamente 4 a 7 centímetros, es decir, antes de que la aguja esté a la empuñadura. En los sujetos obesos la capa subcutánea oscurece la anatomía y aumenta la distancia al canal espinal. Es necesario que usted tenga presente en capas en su mente como lo hace el LP. El ligamentum flavum a menudo puede ser muy calified a las personas de edad avanzada y puede dar la resistencia, antes de la aguja 'salta' suavemente en el espacio epidural. Yo no diría que un 'dar' o 'pop' se deja sentir en todos los casos, pero si pueden aprender a sentir para que este le ayudará en algunos casos.

Colocación de la paciente
El objetivo del posicionamiento es crear el mayor número posible de la brecha entre L3 y L4 apófisis espinosas de su aguja, y fijar el paciente como geométricamente como sea posible para crear puntos de referencia fácil para que pueda planificar la trayectoria de la aguja. Un LP es más fácil realizarse en la posición sentada, con transmita la flexión del tronco, como la línea media de la columna vertebral es fácil de ver. Sin embargo, un paciente ha sentado un 40-60cm columna de presión de la base del cuello a punto de entrada de la aguja LP. En un paciente sentado, de alta presión registrada es siempre! No soy un gran fan de la inserción de la aguja y luego sentado bajar suavemente sobre el paciente a su lado para medir la presión. Lo he hecho, pero el potencial de lesión neuronal debe estar presente, y es inquietante para retirar una aguja kinked. Por lo general, si la presión es tener que ser medido (y casi siempre lo hace, sobre todo en agudo dolor de cabeza), se encuentran el paciente sobre su lado izquierdo - la posición de lateral izquierdo, con las rodillas flexionados hacia el abdomen. El jefe deben recibir el apoyo de sólo una almohada, y su paciente puede sentirse más cómodo con otra almohada entre sus rodillas. En un plano horizontal, asegúrate de que tu espalda del paciente es paralela con el borde de la cama. En un plano vertical imaginar que una línea de plomada suspendida del techo se toque tanto ilíaca posterior espinas. Si usted toma tiempo para posicionar de esta manera, usted es más probable que han logrado la adecuada separación de las apófisis espinosas. Si mantener la correcta orientación vertical que tienen menos probabilidades de pasar la aguja a la izquierda (muy baja) o derecha (muy alto) de la línea media. Recuerde que si puede aspirar a la meta entre los pequeños apófisis espinosas hacia el pequeño diamante de ligamentum expuestos puede ser así en su camino a un próximo LP indolora inserción de agujas! La mayoría de dolor asociado con el LP se debe al contacto de la aguja con el periostio de las apófisis espinosas.

Consolidar el espacio intervertebral L3/L4
Esto puede ser muy difícil, y algunos estudios sugieren que la precisión en la identificación de este espacio podría ser tan bajo como 50%. El ultrasonido puede ayudar en la identificación de los interspinous espacio, sobre todo si hay un exceso de tejido subcut. Lamentablemente ultrasonido no es muy utilizado, pero espero que esto se convierta en una práctica habitual en el futuro, especialmente si son hitos anatómicos indistinto. La línea entre el derecho (parte superior como lo ves) y la izquierda (inferior como se ve) ilíaca superior posterior espinas - llamado Tuffiers Line - corre a través de la más cercana a L4 / 5 interespacio es decir, demasiado bajo. Usted quiere ir para el interespacio de inmediato cephalad (hacia la cabeza) a Tuffiers Line. La L3 / 4, el espacio es más amplio y más fáciles de penetrar. L2 / 3 es más amplio aún, pero tiene más probabilidad de castigar a un anormalmente bajas médula espinal punta en L2 / 3. Su aguja quiere entrar en la piel en el punto de la superficie en la línea media en horizontal y vertical de aviones. Usted puede marcar la piel con una pluma, o guión de la piel con un objeto contundente marcador (por ejemplo, la tapa de uno de sus agujas hipodérmicas).

Preparación de la piel
Utilice una técnica aséptica (y no, bajo ninguna circunstancia, penetra en la piel a través de un evidente foco de infección cutánea - puede causar meningitis), desde el sitio de punción propuesta y en un movimiento circular moverse hacia el exterior hasta que su campo está cubierto. Espere a que la solución se seque (tarda 2-3 minutos - se sentirá como un largo tiempo) y aplicar otra. A la espera de la segunda solicitud que se seque, elaborar anestesia local, obtener su LP aguja de la cubierta, y conectar su manómetro. Cuando conecte su manómetro, asegúrese de que la prueba de 3 vías toque en la parte inferior, ya que está muy rígida y casi imposible de deshacer con una mano la celebración de la manómetro constante! En uno de mis primeros LPs que no afloje el 3 vías, y luchó para abrirlo al mismo tiempo tratando de regular el manómetro medir con la misma mano.

Anestesia local
Yo uso normalmente alrededor de 1 a 2ml de lidocaína al 2%. Mi aportación inicial es un subdermal bleb, que casi inmediatamente se congela la dermis (a punta me enseñó por un grado personal anestesista del Hospital de Ninewells, Dundee - cuyo nombre he olvidado - lo siento!). Si la anestesia alcanzar de forma inmediata - prueba de la piel pinchazo con la aguja por encima de su bleb. En caso de ser congelada, por lo general van directamente para el LP aguja. Si no alcanzar de forma inmediata la anestesia, 1-2 millas poner un poco más profundo. Me evitar el uso demasiado local, ya que pueden llegar a distorsionar la anatomía palpable. Es posible que haya sido enseñado a poner en 5 a 10mls, pero estoy dejando que usted sabe que rara vez se utiliza más de 2mls. Lidocaína toxicidad aguda puede provocar una generalizadas tónico clónica (lo he visto suceder) y es otra buena razón para evitar el exceso de Luisiana.

Inserte la aguja
Inserte la aguja en su bleb cutánea. Trate de mantener la aguja paralelo con el límite máximo, y es perpendicular a la inter-ilíaca. Objetivo la aguja ligeramente cephalad (es decir, objetivo para el ombligo zona - mediados anterior del abdomen). Después de unos 4 cm de empezar a sentir si le da una muy ligera dar como usted penetrar en la capa 4 º LP en el pastel llamado ligamentum flavum. Si usted siente que le dan, usted está casi allí. Si son un poco demasiado alto (a la derecha) o demasiado bajo (a la izquierda) usted puede ponerse en contacto con una raíz nerviosa lumbar, que se producen de tipo ciático dolor en el muslo. Pregúntele a su paciente que informe cualquier disparo, ya que el dolor le puede ayudar a reposicionar la aguja atrás toweards el centro. Una vez que han sentido el poner por anticipado en la aguja otro 2-3mm y retirar la parte central de la aguja denominada stylet. Espere unos 10 segundos para ver si aparece MCA. Si recibe la sangre venosa que es más probable en el espacio epidural y son sólo unos pocos milímetros de la gloria. En un no-sujeto obeso es posible que haya avanzado la aguja casi hasta la empuñadura (9cm / 3.5inches). Si no dispone de MCA, tire la aguja back 3-5mm y eliminar el stylet para ver si se obtiene el MCA. Compruebe que no han desviado de la línea media y todavía están en la dirección del centro de la parte anterior del abdomen. Cuando usted pasa una aguja fina a través de tejido denso, la física se determina que la aguja puede ser desviado por supuesto. Esta es una de las razones por LPs pueden ser infructuosos, incluso cuando usted piensa que la anatomía y la configuración es correcta. Sus opciones son etiher para tratar una amplia aguja, o tratar de insertar la aguja más lentamente.

Coleccionismo CSF
Si obtiene el MCA (¡bien hecho!), Conecte el 3-ay toque manómetro y manguera. La MCA se elevará hasta el tubo y una vez que ha llegado a su punto álgido puede ver que suben y bajan con la respiración. Abra el grifo tres sentidos para drenar el manómetro en un contenedor de MCA (este saldrá en un apuro). Entonces usted tiene la opción de eliminar completamente el manómetro y que permita MCA colección de proceder directamente a partir del final del abierto de agujas. Recoger 20 gotas por contenedor (estoy hablando de adultos), que será de unos 2mls por contenedor. Esto significa que usted nunca tendrá que explicar a su paciente que, a pesar de todos los problemas de conseguir una aguja LP el laboratorio informe la insuficiencia de muestra (que debemos evitar esto!). Un adulto hace unos 500mls de CSF por día, y de isótopos estudios sugieren que la CSF se sustituye alrededor de 4 veces al día. Esto significa que tu PPC 8 ml de muestra se sustituye por el cerebro dentro de unos 20 minutos de la conclusión LP. No colect muestras diminutas - que ha sido advertido!

Retirar la aguja y de la Piel Dressing
Antes de extraer la aguja, sustituir el stylet. Si no hay la posibilidad de un efecto de succión para extraer los tejidos blandos, como una raíz nerviosa en contacto con la aguja LP, dando lugar a lesión del nervio y el dolor de su paciente. Por favor, asegúrese de que cambie el stylet. Una simple apósito seco es suficiente vestirse después de un larga duración. No hay necesidad de vendaje al paciente hasta que al igual que han tenido cirugía mayor.

Posteriores
Prolongado reposo en cama no es obligatorio después de un larga duración, como ensayo clínico pruebas no apoyan su uso para evitar posteriores dolores de cabeza-LP. Un breve período de descanso es, por supuesto, amable y considerado, y yo le aconsejo a mis pacientes se siente una vez que se sienta cómodo para hacerlo. Evite conducir a casa después de un larga duración como su paciente puede desarrollar una aguda posterior a la columna vertebral de cabeza que pudieran perjudicar la aptitud para la conducción. La piel seca puede vestirse ser eliminados después de 12-24 horas.

Complicaciones
Acerca de 30-50% de las personas después de LP experimentará un nuevo dolor de cabeza, lo que es peor con mejor posición vertical y con la postura supina. Esto es debido a la baja presión del LCR dentro de la cavidad craneal, causada por la persistente fuga de LCR a través de su desgarro dural en el canal lumbar. En torno al 1-2% se dvelop una grave después de los LP de cabeza y puede no ser capaz de levantar su cabeza de la almohada o sin vómitos que experimentan dolor extrema. Normalmente reserva de parches de sangre epidural para este último grupo. La mayoría después de los dolores de cabeza LP resolverá con una mezcla de reposo en cama, otros 1,5 a 2 litros por día la ingesta de líquidos y con la dosificación regular no steroidals o paracetamol.

Formularios de consentimiento
Todos los procedimientos requieren un consentimiento del paciente. En situaciones de emergencia puede que no sea posible obtener un consentimiento del paciente por ejemplo, confusión o coma, y es razonable en esta situación para registrar que el consentimiento no es posible (como un acto de cortesía que debe explicar el procedimiento a sus parientes más cercanos). Su paciente debe ser consentido por las siguientes: 1 Motivo de la LP 2, el dolor inicial de anestesia local, 3 potencial de malestar de la inserción de la aguja cerca de los huesos o los nervios raíz 4 transitorio lumbar malestar en los días después de un LP, sobre todo si se difíciles de obtener, 5 post-LP de cabeza tasa de 30-50%, 1-2% son graves y pueden requerir una intervención adicional.

Article Source: http://www.articleset.com



About the Author

Dr Raeburn Forbes is a practising neurologist from Northern Ireland. He writes http://www.migrainenews.co.uk and http://www.lumbarpuncture.net.

Dr Forbes is a graduate of the University of Dundee, and Fellow of the Royal College of Physicians in Edinburgh and London. His main interest is in acute neurology, specifically headache disorders. He is a member of the Association of British Neurologists, International Headache Society and the British Association for the Study of Headache. » Read more articles by Dr Raeburn Forbes MD(Hons) FRCP
You are welcome to publish or reprint this article free of charge, provided: